Endométriose : vers une prise en charge individualisée

La HAS a édité de nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’endométriose afin d’actualiser les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) de 2006.

Explications du Pr Xavier Fritel, gynécologue obstétricien et membre du CNGOF, dont les propos ont été recueillis par l’agence Citizen press.

Pourquoi avoir souhaité actualiser ces recommandations ?

L’endométriose reste peu ou pas évolutive, ce qui change la façon d’aborder cette maladie et sa prise en charge, d’où l’élaboration de cette nouvelle recommandation. Cette évolution des connaissances permet de se recentrer sur les symptômes et les attentes des patients. 

Quelles sont les nouveautés par rapport à la version de 2006 ?

Concernant le diagnostic, il nécessite une véritable expertise, aidée par les progrès dans le domaine de l’IRM et de l’échographie. En matière de stratégie thérapeutique, ces nouvelles recommandations mettent l’accent sur une prise en charge adaptée, multidisciplinaire et mesurée. Par exemple, la décision d’une éventuelle intervention chirurgicale doit être prise en fonction du risque opératoire, du risque de séquelle et des attentes de la femme.

L’endométriose est responsable de douleurs et d’infertilité, mais elle n’est pas toujours pathologique et rarement grave. Une exception cependant : s’il existe une possibilité pour qu’une endométriose profonde puisse infiltrer les tissus pelviens, il faut aller explorer la fonction rénale. Car l’obstruction des reins est asymptomatique, rare, mais grave.

Le travail qui se développe en collaboration étroite avec des associations de patientes permet de mettre l’accent sur l’information attendue par ces dernières.

Comment ces recommandations peuvent-elles améliorer le diagnostic d’endométriose ?

Une hiérarchie des examens a été mise en place. En première intention, il y a recommandation de pratiquer un  interrogatoire, un examen clinique et une échographie pelvienne. S’il existe une discordance entre l’imagerie et les symptômes, il faut passer aux examens de deuxième intention : IRM pelvienne ou échographie effectuée par un praticien référent. Si des douleurs pelviennes surviennent pendant les règles sans signes localisateurs et si ces douleurs répondent à une contraception orale, il n’y pas de raison d’aller plus loin dans les explorations, car, encore une fois, l’endométriose est une maladie peu évolutive. C’est d’ailleurs pour cette raison que le dépistage n’est pas recommandé.

Quelles sont les nouveautés en matière de prise en charge ?

La place des différentes thérapeutiques est répartie en 4 grands axes.

La contraception hormonale est le traitement de première intention s’il n’y a pas de désir de grossesse. La place réservée aux agonistes de la GnRH est aujourd’hui bien établie : ce sont clairement des traitements de deuxième intention.

Deuxième axe : celui des traitements antalgiques non spécifiques. Il doit être abordé en prenant soin d’évaluer la consommation d’anti-inflammatoires pendant les règles, qui est un bon marqueur de l’intensité des douleurs. Dans cette recommandation, les alternatives antalgiques non-médicamenteuses prennent aussi leur place, car les douleurs de l’endométriose sont sous-tendues par des mécanismes physiopathologiques inflammatoires et neuropathiques.

Le troisième axe est celui de la chirurgie. Le geste chirurgical doit être guidé par plusieurs paramètres : les attentes des patientes, notamment leur souhait de grossesse ; l’efficacité et les effets indésirables des traitements ; l’intensité et la caractérisation de la douleur ; enfin la sévérité et la localisation de l’endométriose. L’approche chirurgicale nécessite une collaboration multidisciplinaire en fonction des localisations.

Le dernier axe concerne la prise en charge de la fertilité. Si les douleurs sont faibles ou modérées et que la patiente a un souhait de grossesse, l’avis de spécialistes en médecine de reproduction est à prendre en premier. 

Quels sont les éléments clés dans la prise en charge des patientes présentant une endométriose ?

La prise en charge doit être tout d’abord individualisée en fonction des symptômes et des attentes des patientes. Et elle doit se faire dans des équipes pluridisciplinaires comprenant des radiologues spécialisés en imagerie de la femme, des gynécologues médicaux, des chirurgiens gynécologues, urologues et digestifs, des praticiens spécialisés en assistance médicalisée à la procréation, des praticiens de la douleur et des psychologues.

Source : Le Webzine de la HAS, 22/01/2018

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